我国健康反贫困的政策演进及治理逻辑
摘 要：健康反贫困是中国扶贫政策的重要环节，也是脱贫攻坚战取得胜利的关键，但既有文献对于中国健康反贫困政策的动态演进历程缺乏研究。从国家治理的纵向分析视角，即从国家治理理念和治理能力两个维度，分析健康反贫困政策演变历程，可以发现，健康反贫困依次呈现出从政策分离-正激励向政策分离-负激励、从单一制度嵌入扶贫向全面制度融合扶贫的治理逻辑演进。国家在不同历史时期主导性价值取向和发展目标的变化是健康反贫困治理逻辑演化的根本推动力量。
关键词：健康反贫困；扶贫政策；治理理念；治理能力
作者：张奎力，李晓丽，华中师范大学公共管理学院
一、问题的提出
改革开放以来，我国扶贫事业取得了举世瞩目的成就，走出了一条具有中国特色的减贫之路。推动中国大规模减贫的因素是多重的，其中社会政策因素，尤其是教育和健康政策通过提升人力资本，对于减贫发挥了基础性作用。进入新时期以来，党中央对脱贫攻坚作出全面部署，将实施健康扶贫工程列为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一，努力防止因病致贫、因病返贫。《中国健康扶贫研究报告》相关数据显示：2013年，我国农村贫困人口中，因病致贫、返贫的贫困户1256万户，占总数的42.2%；2015年，这一比例提高至44.1%；2017年底，在尚未脱贫的965万户中，因病致贫、返贫的有411万户，仍高达42.6%[1]。可见，疾病是贫困人口脱贫的最大“拦路虎”，因病致贫、返贫是脱贫攻坚战中的“硬骨头”，而健康扶贫则是打赢脱贫攻坚战的关键战役。
健康扶贫是健康反贫困政策在新时期的体现形式。在长期的社会事业发展中，健康与反贫困之间始终具有密切联系。一方面，健康既是实现公民权利的一项重要目标，又是反贫困的重要手段和内在环节；另一方面，反贫困也可以通过减少乃至消除影响贫困人口健康的各种风险因素，成为保障和维护人们健康的有力武器。健康反贫困政策是国家为消除因病致贫而制订和实施的一系列健康政策的总和。通过相关文献梳理发现，学者们从多学科领域对健康与贫困议题进行研究，尤其是对于贫困的多维性和因病贫困脆弱性的认知越来越深入。依据研究关注点的不同，可将相关研究划分为如下三个方面。
一是健康影响因素及“因病致贫、返贫”的发生机理。影响健康的因素是多维度的，既包括环境与污染、教育、人权和先天缺失等，也包括社会资本、社会网络、社会支持和社会不平等因素。研究者通过分析疾病与贫困之间错综复杂的相互作用逻辑，揭示“因病致贫、返贫”的发生机理[2]，例如有学者认为，健康贫困的发生逻辑主要表现为健康脆弱性、经济脆弱性和社会脆弱性 [3]。
二是健康扶贫的作用机理及效应。健康扶贫主要通过降低贫困人口的健康脆弱性，斩断“疾病-贫困-疾病”的恶性循环，进而化解“因病致贫、返贫”的困境[4]。大量研究通过集中探讨医疗保障在降低经济脆弱性方面的作用，认为虽然各种医疗保障的反贫困效果不尽相同，但医疗保障能有效遏制贫困人口因病致贫、返贫。
三是健康扶贫的治理逻辑及治理体系构建。遵循健康扶贫的发生逻辑、作用逻辑和实现逻辑的治理思路，健康贫困的治理逻辑在于医疗资源的公平配置、健康保障的多重叠加和社会网络的联接扩展，最终实现健康贫困的协同治理[3]。同时，从消除供给性和需求性制度障碍入手，提高治理精准化，构建综合性、多层次的健康扶贫治理体系[5]；通过医疗卫生体系、公共卫生体系和保障体系的相互协同，解决健康扶贫中的“看得起病”、“看得好病”、“方便看病”和“少生病”四位一体问题[6、7]。
综上，既有文献主要围绕“健康贫困”与“健康扶贫”这一主题，倾向于从横向的静态视角展开事实或现象叙述及逻辑思辨分析，缺乏独立的健康政策反贫困理论分析，更缺乏通过纵向的动态分析视角审视健康反贫困治理。另外，既有研究也未对以下问题做出回答：健康扶贫从何而来，其历史渊源及发展演变历程是什么？作为大国治理的重要场域，健康反贫困政策在历史演进中呈现何种样态的治理逻辑？健康反贫困治理逻辑发生演化的深层次推动力量又是什么？这些问题，成为本文探讨的逻辑起点。
二、健康反贫困治理的两个分析维度
在中国治理研究中，越来越多的学者开始认同和运用具有中国特色的“治理”概念和理论。在“治理”的中国意蕴下，健康反贫困治理是指国家通过健康政策与反贫困战略在逻辑上的呼应或操作中的结合，旨在实现“健康-消除贫困”良性互动的方式、方法与途径。国家治理的基本结构包括理念、制度和行动三个层面；国家治理逻辑不仅遵循“人民向往美好生活”的“价值逻辑”，同时也遵循治理体系现代化的“事实逻辑”[8]。在影响卫生系统绩效的所有因素中，政府为全体人民提供卫生保健的意愿和能力是两个基础性的影响因素[9]。同样，在健康反贫困治理中，国家治理理念和治理能力是贯穿70余年中国健康反贫困的两条基本线索，也是分析健康反贫困治理的两个基本维度。
（一）健康反贫困国家治理理念
国家治理理念是指在特定历史时期确立的用以指导国家发展目标和方向的主导性价值取向，它位于国家治理结构的顶端，对于国家治理制度的设立和行动起着统领的作用。国家治理理念是多元的，但公平与效率是所有国家治理理念的两大核心诉求，也是国家治理的两大基本理念。追求社会的公平正义是社会主义中国的一个基本目标和核心价值，同时，追求效率在处于社会主义初级阶段的中国也具有极其重要的意义。国家在特定历史阶段以何为先，决定了包括健康反贫困政策在内的社会政策的制订、实施和走向。
基于公平理念的健康反贫困治理意味着，国家不仅要帮助贫困人口减轻个人医疗卫生支出负担，使之能够看得起病，也要向贫困人口提供公平可及、系统连续的健康服务，使之能够看得上病、看得好病；不仅要致力于斩断“疾病-贫困”的恶性循环链条，也要致力于同时实现“全民健康”和“全面小康”的奋斗目标。概言之，公平治理理念就是不论收入高低，人人都能基于公民健康权利公正、平等地享有均等的健康保障和健康服务。与之相对，基于效率的治理理念则是指国家把主要精力投入到经济发展上，期望随着经济的快速增长，包括“因病致贫、返贫”在内的所有社会问题都将迎刃而解，人们能否享有以及多大程度上享有医疗卫生服务，主要取决于自身的支付能力，不同收入群体在健康服务消费上存在明显的“饱饿不均”现象。
（二）健康反贫困国家治理能力
“国家能力”和“国家治理能力”这两个概念既高度相关，又有所区别。“国家能力”是“国家治理能力”的前置性条件和基础；“国家治理能力”侧重于国家运用多种方式、方法和途径对社会各项事务进行处置干预的能力，它是“国家能力”在实践中的具象化运用。
基于研究视角的不同，学者们对于“国家能力”的理解，先后经历了一维、二维、三维乃至多维的发展演变过程[10]。借鉴国家治理能力“输入能力-转换能力-输出能力”的研究范式[11]，健康反贫困中的治理能力可理解为，为了有效破解因病致贫、返贫问题，国家利用各种社会资源，设计、制定和实施相关制度、政策和规章的能力，它由资源汲取能力、制度建设能力和服务递送能力三个基本要素构成。其中，资源汲取能力是履行国家公共服务功能的物质基础，它包括税收、财政、人力资源等，其中财政汲取能力是衡量资源汲取能力的重要指标；制度建设能力是将资源转化为公共服务提供的中间环节，它从制度和政策层面保证了公共服务职能的有效实施，制度化或规范化程度是衡量制度建设能力的显著标志；服务递送能力是指国家领导、组织和动员体制内外各方力量，实施制度和政策的行动能力，社会动员力是衡量服务递送能力的关键指标。国家治理能力三个要素之间并非是一种线性的相辅相成关系，它们之间不同形式的拼接组合，构成了一副复杂的能力图谱。国家治理能力可能位于强、弱谱系两端的任何一点上，因而国家治理能力是相对的，也是动态变化的。
治理理念和治理能力是两个既相互关联又相对独立的概念。一方面，治理理念作为主导性价值取向，在相当大的程度上影响着国家治理能力现代化的走向，而治理能力的现代化则是治理理念得以实现的有力支撑和保障；另一方面，治理理念和治理能力之间又具有相对独立性，它们可以通过不同的作用方式影响国家治理体系的现代化进程。依据国家治理理念的公平或效率取向、以及国家治理能力三个要素的不同强弱组合，分析中国健康反贫困政策的演变历程，可以发现健康反贫困依次呈现为四种治理逻辑：即①政策分离-正激励治理、②政策分离-负激励治理、③单一制度嵌入治理、④全面综合治理（见表1）。
三、我国健康反贫困政策的历史演进及治理逻辑演化
新中国成立以来，健康与反贫困经历了从政策性分离到制度化结合两大发展阶段。所谓政策性分离，是指医疗卫生政策虽然实际上对反贫困事业产生促进或阻碍的作用，但在政策形式上，健康与反贫困沿着两条平行的轨道各自运行、互不交织；而制度化结合，则是指健康与反贫困无论在政策形式上，还是功能发挥上，均实现了彼此结合，在制度设计和运行中，疾病治疗构成了反贫困的一个重要环节。
（一）从正激励走向负激励：健康与反贫困各行其道
从新中国成立到20世纪末，“健康”并未作为反贫困的一个内容纳入贫困治理范畴，相反，两者分属不同的社会政策领域、互不关联；但在实际上，医疗卫生政策一直对反贫困事业产生基础性的影响作用。以1984年启动医疗卫生体制改革作为分界线，可将健康与反贫困的政策性分离划分为前后两个时期。从国家治理角度看，在前一时期，公平的治理理念与“混合”的治理能力并存，医疗卫生政策对减少贫困发挥了积极的促进作用，呈现出基于政策分离的正激励治理模式。后一时期，随着治理理念由公平变为效率取向，国家治理能力由单纯的物质性薄弱变为体制性薄弱,政府将卫生保健筹资和服务供给的责任推给市场，医疗卫生机构在运行中追求利益最大化，农民能否获得医疗服务主要取决于自身收入，健康反贫困治理转化为基于政策分离的负激励治理模式。
1．政策分离与正激励治理模式。新中国成立之初，面对十分落后的农村卫生条件，新政权基于公平的社会规范，提出了指导整个国家卫生工作的“四大方针”，即“面向工农兵”“预防为主”“团结中西医”“卫生工作与群众运动相结合”，在农村建立起以县级医药卫生机构为龙头、公社卫生院为枢纽、生产大队卫生所（医疗站）为基础的三级医疗预防保健网。此网的建立，为农民提供了较好的基本医疗服务，大大缓解了农村缺医少药的状况，同时也提高了大多数人的卫生服务可及性。农村三级医疗预防保健网为农村合作医疗制度提供了支持体系、实施平台和组织保障。合作医疗制度则是三级医疗预防保健网的网底和基础，它使农村三级医疗卫生网更加巩固和完善[12]。赤脚医生队伍是农村合作医疗的重要力量，是合作医疗制度的忠实执行者。据统计，1980年全国约有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗，覆盖了农村85%的人口，共有125万名赤脚医生，承担了全国农村医疗卫生服务的主要任务[13]。赤脚医生、合作医疗和农村三级医疗预防保健网被称为中国农村卫生工作的“三大法宝”，它以低廉的成本较好地保障和维护了农村群众的身体健康。
新中国成立之初的30年，政府秉承公平优先的执政理念，将有限的经济增长所产生的收益投向社会发展领域。到70年代末，政府卫生支出占GDP的比重不断上升，1983年达到最高点[14]。国家强调公共卫生预防和初级卫生保健，用较少的投入解决民众的健康问题；实施合作医疗制度，以个人少量的投入和集体保障解决基本的看病问题[15]；实行赤脚医生制度，采用简单实用技术为民众提供低成本服务。积极的社会政策大大促进了人力资本的积累。教育和医疗服务的改善为农业和农村经济的发展储备了大量的人力资本，而人力资本的提升是阻断贫困代际传递的最有效的途径[16]。1978年以来，在主要依赖发展经济推动大规模减贫的历史时期，由积极的社会政策所释放出的人口红利为我国经济发展提供了不竭动力。因此，这一时期中国健康与反贫困虽然在政策上相互独立，但积极健康政策以及由此而带来的巨大健康收益，为后来的反贫困事业奠定了坚实的基础。
我们是在经济发展水平很低的情况下取得这些健康成就的。囿于国家低下的财政能力，政府在健康政策中的角色只是充当“帮助者”，而不是“主导者”[12]。但是，在资源汲取方面的物质性基础十分薄弱的条件下，政府依赖高度的政治动员机制，初步建立起一个能够以人们可以负担的价格为所有居民提供基本卫生服务的体系[9]，搭建起以强调初级卫生保健为基本特征的健康制度框架；国家广泛动员一切社会力量、尤其是发动群众参与公共卫生治理，如号召全民开展“爱国卫生运动”；农民依靠自己的力量，自创共同集资、共担风险、互助共济的群集性、公益性健康保障制度——合作医疗制度，政府的职能主要体现在对合作医疗的外部扶持和政策宣传推广上。总之，这一时期，政府资源汲取能力非常有限，医疗卫生制度建设的能力和社会动员能力则较强，国家治理能力呈混合状态；国家坚持公平治理理念，以较低的卫生投入实现了较高的健康产出，对后期减贫成效产生了深远影响。
2．政策分离与负激励治理模式。1984年，我国正式启动医疗卫生体制改革，“医改”的指导思想是放权让利、扩大公立医疗机构经营自主权。1985年，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干问题的报告》指出，为了加快卫生事业的发展，必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活。1989年，国务院《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》中，提出开展有偿服务，进一步调整医疗卫生服务收费标准，卫生事业单位实行“以副补主”“以工助医”等政策。市场化改革在极大调动广大医务人员工作积极性的同时，也致使医疗卫生机构的趋利行为日益严重。此后，虽然政府在理念上认识到“对发展卫生事业负有重要责任”，但在实践中，市场化改革取向一直延续到本世纪初。医疗卫生的市场化改革不仅导致政府卫生筹资责任缺位，也导致医疗卫生体系受到巨大冲击，最终导致医疗卫生的公平性下降。2000年，世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效排序中，我国排在第144位；在卫生筹资与分配公平性评估排序中，我国排在第188位，全球倒数第四，与20年前相比形成了巨大反差[9]。
在卫生总费用中，政府卫生支出的规模显示政府对卫生保健事业的重视程度，卫生费用支出的结构反映卫生保健筹资的公平程度。图1显示，从20世纪90年代初期，政府卫生支出无论占GDP的比重还是占财政支出的比重都在一路下滑，到1995-1996年政府卫生支出占GDP的比重跌至历史最低点，政府卫生支出占财政支出的比重在2001-2002年跌至低谷。
图2反映的是卫生费用主要由政府还是主要由个人负担。如果卫生费用主要由个人负担，收入和财富的分配在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务；如果卫生费用主要由政府负担，即使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务，从而有利于提高全民族的健康水平[14]。政府卫生支出占卫生总费用的比重由改革开放初期的36.2%下降到1990年的25.1%，之后持续下降到2000年的15.5%；而个人卫生支出占卫生总费用的比重从1980年的21.2%持续攀升到2000-2001年的60%。
卫生健康事业投入的不足和卫生筹资公平性的下降，导致城乡居民对卫生保健服务消费的不公平。当医疗服务的利用主要由支付能力决定时，许多人、尤其是低收入者，将面临疾病造成的巨大经济风险，甚至因病致贫[9]。根据国家卫生服务调查分析报告的数据，1993-2003年，农村两周患者未就诊比例增长显著，应住院未住院率虽有所下降，但其中因经济困难未住院的比例却在不断增长，达到2003年的75.4%；同年，因经济困难而提前出院的比例也增至67.3%（见表2）。而且收入越低的农村人口，未就医的比例也越高。1993-2003年，收入低下成为严重制约农民接受住院服务的重要因素。这种状况意味着，不到万不得已，低收入人群不会去医院寻求治疗，“小病拖、大病扛”成为农村低收入人群的真实写照。小病不及时就医，可能会发展为大病，大病的延误则不仅易于发生巨额卫生支出，而且可能危害健康甚至丧失劳动能力，而健康和劳动能力的丧失则导致贫困的加深，最终形成“疾病-贫困”的恶性循环。第三次和第四次国家卫生服务调查分析报告的数据显示，1998-2008年，在农村贫困家庭致贫的原因构成中，“劳动力少”和“疾病或损伤”是其致贫的主要原因，其中因“疾病或损伤”致贫的比例增加最为明显，从1998年的21.6%增长到2003年的33.4%、2008年的37.8%，成为农村贫困家庭致贫的首要因素。可见，卫生筹资和卫生服务消费的双重不公平，在很大程度上导致因病致贫、返贫问题的产生。这一时期，虽然从政策形式上看健康与贫困无交集，但由于“疾病-贫困”事实上的相互交织，医疗不公平实际上严重阻碍了农村扶贫事业的发展。
总的来看，这一时期，政府在治理理念上由前期的公平取向转变为效率取向。20世纪80年代和90年代初期实行的财政分权化，进一步削弱了政府的财政汲取能力，即使与低收入国家相比，我国政府、尤其是中央政府的汲取能力都显得很弱[9]。弱财政汲取能力意味着政府没有财力为卫生健康服务“买单”。当包括医疗卫生在内的社会福利主要依靠社会成员在市场价格下自己购买时，市场化改革使“社会公平在1990年代中后期陷入危机之中”[17]。同时，这一时期医疗卫生的制度化程度和社会动员程度很低，国家治理能力由前期的物质性薄弱转变为体制性薄弱。国家治理理念的效率取向和治理能力的薄弱，导致政府在健康治理中采取单一的市场化手段，放弃基本医疗卫生服务提供的责任，最终导致“因病致贫、返贫”问题的加重。
（二）从单一嵌入走向全面融合：健康与反贫困的制度化结合
21世纪以来，政府对健康反贫困事业的政策导向发生了巨大转变，以发展卫生事业促扶贫事业发展进入到国家扶贫战略的视野和规划中。以2002年中共中央、国务院《进一步加强农村卫生工作的决定》为标志，我国健康与反贫困进入制度化结合阶段。以2015年中共中央、国务院《关于打赢脱贫攻坚战的决定》作为节点，该阶段可划分为前后两个时期。在前一时期，国家开始把医疗保障纳入农村扶贫开发事业之中，主要依靠建立和巩固新型农村合作医疗、医疗救助制度来化解医疗卫生“支出性贫困”；在此时期，公平治理理念重新确立，国家治理能力不断增强，健康反贫困治理呈现为单一制度嵌入扶贫局面。进入新时期以来，公平治理理念愈加巩固，国家治理能力日益提升，从医疗保障扶贫、分类精准救治、医疗卫生服务能力建设、公共卫生和疾病防控四个方面同时发力，形成了“四位一体”大健康扶贫格局，将健康政策融入精准扶贫、精准脱贫战略之中，健康反贫困基本形成全方位的制度融合扶贫治理格局。
1.单一制度嵌入扶贫治理模式。针对薄弱的农村卫生状况，2002年中共中央、国务院作出《进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要把“卫生扶贫”纳入扶贫计划，作为政府扶贫工作的一项重要内容，并在国家扶贫资金总量中逐步加大对卫生扶贫的投入。根据“决定”精神，2003年国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，提出到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农村健康水平。这是国家首次明确提出，要求各级政府对农村合作医疗给予支持，标志着农村医疗保障制度开始由农民互助合作向由政府资助加个人缴费的新型合作医疗制度转化[18]。2003年，民政部等部门发布《关于实施农村医疗救助的意见》，通过政府拨款和社会各界资源捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助。2009年，民政部等部门提出《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，要求不断强化政府责任，在原有基础上，逐步将其他经济困难家庭人员纳入医疗救助范围，并实现医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的衔接。2012年，民政部等部门下发《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，提出逐步扩大和提高重特大疾病的救助病种和救助水平，着力解决患重特大疾病贫困患者经基本医疗保险补偿后，仍难以负担的住院医疗费用。同年，卫生部等部门发出《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》，提出将新农合政策范围内住院费用报销比例提高到75%，将上限提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元；“通知”还提出建立稳定的重特大疾病保障机制，切实解决重特大疾病患者因病致贫问题。
数据显示，2003年农村医疗参合率还只有9.5%，从2004年开始实施新型农村合作医疗试点起，农村参合率迅速提高，2004年猛增至72.6%，2008年增加到91.5%，2017年达100%；人均筹资标准也由最初的30元增加到2008年的96.3元和2017年的613.5元。2005-2012年，农村医疗救助由855万人次增加到5974.2万人次，医疗救助支出金额也由5.7亿元增加到132.9亿元。自2012年推出新农合大病保障试点，参合农民因患大病而产生的高额医疗费用，先根据新农合政策对其进行补偿，再对自付费用进行二次补偿，这样就在原有基础上提高报销比例10-15%；2016年，新农合大病保险实现了全覆盖。包括新型农村合作医疗、大病保险、农村医疗救助制度在内的基本医疗保障体系为保障农民健康、减轻农民就医负担、防范致贫风险发挥了重要作用[19]。疾病-贫困恶性循环的结果是“因病滞贫”，它本质上是一种“支出性贫困”，而农村医疗保障制度是“支出性贫困”的有效化解机制[20]。有研究表明，新农合、大病保险和医疗救助这“三重医疗保障”反贫困效果显著，能有效遏制农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”[21]。但也有人认为，农村医疗保障对减少大病灾难性医疗支出和因病致贫的效果有限，甚至并不具备减贫作用[22]。究其原因，一方面在于医疗保障在制度设计上的不完善，如医疗保险的报销比例相对较低，且无法有效约束医疗机构和患者的道德风险，导致医疗保障减贫效果较弱[23]；另一方面在于医疗保障在反贫困中的关口过于靠后，也忽略了医疗服务机构对于反贫困的价值作用，这种“单兵突进”式的治理方式存在不少弊端。所以，只有同时从供方和需方“双管齐下”，不断深化改革，才能充分发挥医疗保障反贫困的潜在效应，有效减少因病致贫、因病返贫的发生。
2.系统制度整体融合扶贫治理模式。2015年，《关于打赢脱贫攻坚战的决定》正式把精准扶贫、精准脱贫作为扶贫开发的基本方略，全面打响脱贫攻坚战。《决定》明确提出，将“开展医疗保险和医疗救助脱贫”作为主要举措，实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫。2018年，《关于打赢脱贫攻坚战三年行动计划的指导意见》提出，要严格按照“两不愁、三保障”要求，强化到村到户到人精准帮扶举措，深入实施健康扶贫工程。
在新的历史时期，为破解困难群众重特大疾病保障难题、阻断疾病与贫困的恶性循环链条，政府继续完善医疗保障制度，实现制度的提档升级。2015年，国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，提出扩大救助对象范围，逐步将低收入救助对象及其他特殊困难人员纳入救助范围；提高救助水平，对重点救助对象全面取消救助门槛，对因病致贫家庭重病患者起付线以上的自付费用给予资助；加强制度内外协调，2015年底前将城市和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助。为消除新型农村合作医疗与城镇基本医疗保险制度因城乡分割而产生的问题，2016年国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则，实行城乡居民基本医疗保险的“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。)。2018年，新组建的国家医疗保障局等部门印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，提出到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助范围，医疗保障水平明显提高，基本医疗保障更加有力。
与此同时，政府制定和实施健康扶贫工程，将健康扶贫融入精准扶贫、精准脱贫基本方略之中。2016年，为贯彻落实关于打赢脱贫攻坚战的战略部署，防止因病致贫、因病返贫，推进健康中国战略，国家卫生计生委等部门联合发布《关于实施健康扶贫工程指导意见》，提出到2020年，通过提升农村贫困人口医疗保障水平和贫困地区医疗卫生服务能力，使贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，因病致贫、返贫问题得到根本解决。2018年，国家卫生健康委等5部门联合印发《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》，将每一项行动的责任主体分解、落实到位，明确了时间表和路线图，致力于解决政策落地“最后一公里”问题。针对农村贫困人口因病致贫、返贫问题，整合资源、综合施策，从源头控制到分类救治，再到医疗费用保障，进行全过程干预。《中国健康扶贫研究报告》对健康扶贫工程实施效果进行了初步评估，结果显示：截至2017年底，建档立卡的因病致贫、因病返贫981万户、2856万人中，已经有571万户、1730万人脱贫，脱贫率达58.2%，因病致贫返贫户脱贫进度与整体脱贫进度基本同步。
综上所述，21世纪以来，我国在健康反贫困领域密集推出多项综合性和专门性政策措施。从早期的“卫生扶贫”到后来的“健康扶贫”，政府对于贫困的本质和健康反贫困作用的认知越来越深刻，健康与扶贫在政策和实践中实现了制度化的结合，健康扶贫成为国家精准扶贫、精准脱贫方略的有机组成部分。当国家筹集大量资源开启权力和服务回归进程，特别是国家运用“混合了运动治理与常规治理的复合型治理模式”，领导、组织和动员社会各方力量打响脱贫攻坚战，不仅意味着基于公平的治理理念在新世纪的重新确立，也意味着国家治理能力的不断增强。尤其是十八大以来，党和政府更是坚持“以人民为中心”的执政理念，如将“坚持党委领导、政府主导”作为实施健康扶贫工程的首要原则，公平治理理念在健康扶贫政策设计与实践中体现得越来越明显。在国家治理能力方面，随着分税制改革以来财政收入重新集中，国家的财政汲取能力不断提高；随着“新型农村合作医疗”和“医疗救助”等政策措施的不断推出和完善，解决因病致贫、因病返贫问题开始走上制度化轨道。进入精准扶贫时代，健康扶贫的政府多部门协同、政府与社会协作治理格局基本形成，服务输送能力也得到大幅提升。例如，由国家卫生计生委等15部门联合发布的《关于实施健康扶贫工程指导意见》提出，从多个环节“充分动员社会力量”，如完善鼓励企业、社会组织、公民个人参与健康扶贫的政策措施。由此形成“坚持政府主导与引导社会组织、企业、个人等社会力量有序参与，初步形成合力攻坚的态势”[1]。可见，新世纪以来，鉴于社会动员能力尚不充分，健康反贫困治理过程呈现为混合国家治理能力和公平治理理念并存的特征；进入新时代，体现为公平治理理念不断强化和国家治理能力不断加强的双强格局。
四、总结
本文从国家治理理念和国家治理能力两个维度提出一个历时性的治理分析视角，并以此来解析我国健康反贫困政策演变历程。在新的国家治理分析视角下，中国健康反贫困相继经历了四种治理范式的转变。新中国前30年，通过运用赤脚医生、合作医疗和农村三级医疗预防保健网“三大法宝”，我们在经济基础薄弱的条件下取得了健康事业的巨大成就，为改革开放以来的经济腾飞和扶贫事业发展奠定了坚实基础，健康与反贫困呈现出政策分离-正激励治理状况。80年代以来，我国开启了医疗卫生体制的市场化改革进程，政府卫生筹资和服务供给的责任弱化，医疗卫生机构变成营利的场所，不同收入群体存在明显的健康不公平状况，贫困人口面临巨大的因病致贫、因病返贫风险，健康与反贫困呈现政策分离-负激励治理形态。新世纪以来，以2002年“卫生扶贫”概念的提出为标志，健康与扶贫政策开始了制度化的耦合。政府相继推出和巩固新农合和医疗救助等多项医疗保障制度，旨在有效化解人们因疾病带来的“支出性贫困”；这一时期，主要依赖医疗保障开展有针对性的扶贫，健康扶贫呈现单一制度嵌入扶贫治理模式。进入健康扶贫新时期，国家认识到单纯依赖医疗保障扶贫的局限性，一方面对医疗保障制度进行完善和提升，另一方面把医疗保障扶贫拓展为健康扶贫，构建起医疗保障（看得起病）、分类救治（看得好病）、基层医疗卫生服务体系和服务能力建设（看得上病）、公共卫生和疾病预防（少生病）“四位一体”的大健康扶贫格局，健康反贫困一揽子制度与政策融合扶贫模式基本形成。
中国语境下的国家治理明显不同于西方新自由主义话语体系下的治理理论。西方国家的治理一味强调非国家的自主性治理，主张国家退后甚至退场；而我国的治理则坚持政府主导和“问题导向”，采取一切手段治理各项事务，党委和政府在其中扮演着关键性的角色。这种巨大的反差表明，中国共产党和政府一直在以自身独特的方式治国理政，并逐渐形成了中国特色社会主义的治理模式和道路。长期的健康和扶贫事业发展逐渐形成了有中国特色社会主义健康反贫困治理模式。不同于强调国家治理能力对促进治理体系现代化的贡献而忽视治理理念的论断，我国健康反贫困治理逻辑的演化轨迹表明，虽然健康反贫困一定程度上受到国家治理能力的制约，但国家治理理念才是最根本的影响因素。如果坚持公平的治理理念，即使国家治理能力有限，也能取得巨大的健康成就，新中国前30年的经验证明了这一点；相反，效率取向的治理理念则容易弱化治理能力，从而极易导致健康反贫困的弱治理局面，引发“因病致贫、返贫”。从这个意义上说，健康反贫困治理也可以理解为国家基于自身价值取向和发展目标，对治理方式、方法、手段和途径所进行的理性选择和制度建构。研究中国健康反贫困政策演进历程与治理逻辑演化，不仅有助于深化对健康反贫困治理有效形式和治理规律的认知，也有助于建构具有中国特色的健康反贫困理论体系。
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(责任编辑 田孟清)